第１【特別利害関係者等の株式等の移動状況】
移動年月日
移動前所有 者の氏名ま たは名称
移動前所有 者の住所
移動前所有 者の提出会 社との関係
移動後所有 者の氏名ま たは名称
移動後所有 者の住所
移動後所有 者の提出会 社との関係
移動株数
（株）
価格
（単価）
（円）
移動理由
平成27年 ９月３日
山木 慎司
大阪府 堺市堺区
当社 元取締役
幸和製作所 社員持株会 理事長 工谷 昌也
大阪府堺市 堺区海山町 3丁159番地 1
特別利害関 係者等
（大株主上 位10名）
50
750,000 (15,000)
（注） 4
所有者の退 任による譲 渡
（注）１．当社は、東京証券取引所ＪＡＳＤＡＱ（スタンダード）への上場を予定しておりますが、株式会社東京証券取 引所（以下「同取引所」という。）が定める有価証券上場規程施行規則（以下「同施行規則」という。）第 253条の規定に基づき、特別利害関係者等が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して２年前の日
（平成27年３月１日）から上場日の前日までの期間において、当社の発行する株式または新株予約権の譲受け または譲渡（上場前の公募等を除き、新株予約権の行使を含む。以下、「株式等の移動」という。）を行って いる場合には、当該株式等の移動の状況を同施行規則第229条の３第１項第２号に規定する「新規上場申請の ための有価証券報告書（Ⅰの部）」に記載することとされております。
２．当社は、同施行規則第254条の規定に基づき、上場日から５年間、上記株式等の移動の状況に係る記載内容に ついての記録を保持することとし、幹事取引参加者は、当社が当該記録を把握し、かつ、保存するための事務 組織を適切に整備している状況にあることを確認することとされております。
また、当社は、当該記録につき、同取引所が必要に応じて行う提出請求に応じなければならないとされており ます。同取引所は、当社が当該提出請求に応じない場合は、当社の名称および当該提出請求に応じない状況に ある旨を公表することができるとされております。また、同取引所は、当該提出請求により提出された記録を 検討した結果、上記株式等の移動の状況に係る記載内容が明らかに正確でなかったと認められる場合には、当 社および幹事取引参加者の名称ならびに当該記載内容が正確でなかったと認められる旨を公表することができ るとされております。
３．特別利害関係者等の範囲は次のとおりであります。
（１）当社の特別利害関係者………役員、その配偶者および二親等以内の血族（以下「役員等」という。）、役 員等により総株主の議決権の過半数が所有されている会社ならびに関係会社 およびその役員。
（２）当社の大株主上位10名
（３）当社の人的関係会社および資本的関係会社ならびにこれらの役員
（４）金融商品取引業者（金融商品取引法第28条第８項に規定する有価証券関連業を行う者に限る。）ならびに その役員、人的関係会社および資本的関係会社
４．移動価格は、直近平成27年２月25日の第三者割当増資時の価格（ＤＣＦ（ディスカウント・キャッシュ・フロ ー）方式に基づき、当事者間で協議の上決定した価格であります。
５．平成29年７月14日開催の取締役会決議により、平成29年８月４日付で普通株式１株につき10株の株式分割を行 っておりますが、上記「移動株数」および「価格（単価）」は当該株式分割前の「移動株数」および「価格
（単価）」を記載しております。
第２【第三者割当等の概況】
１【第三者割当等による株式等の発行の内容】
項目 新株予約権① 新株予約権②
発行年月日 平成28年１月15日 平成29年２月１日
種類
第４回新株予約権
（ストックオプション）
第５回新株予約権
（ストックオプション）
発行数 普通株式 4,800 普通株式 650
発行価格
16,500円
（注）３
16,500円
（注）３
資本組入額 8,250円 8,250円
発行価額の総額 79,200,000円 10,725,000円
資本組入額の総額 39,600,000円 5,362,500円
発行方法
平成27年12月25日開催の臨時株主総 会において、会社法第236条および第 238条の規定に基づく新株予約権の付 与に関する決議を行っております。
平成29年１月30日開催の臨時株主総 会において、会社法第236条および第 238条の規定に基づく新株予約権の付 与に関する決議を行っております。
保有期間等に関する確約 － （注）２
（注）１．第三者割当等による株式等の発行の制限に関し、株式会社東京証券取引所（以下「同取引所」という。）の 定める規則等ならびにその期間については以下のとおりであります。
（１）同取引所の定める有価証券上場規程施行規則（以下、「同施行規則」という。）第259条の規定におい て、新規上場申請者が、新規上場申請日の直前事業年度の末日から起算して１年前より後において、役 員または従業員等に報酬として新株予約権の割当てを行っている場合には、当該新規上場申請者は、割 当てを受けた役員または従業員等との間で、書面により報酬として割当てを受けた新株予約権の継続所 有、譲渡時および同取引所からの当該所有状況に係る照会時の同取引所への報告その他同取引所が必要 と認める事項について確約を行うものとし、当該書面を同取引所が定めるところにより提出するものと されております。
（２）新規上場申請者が、前項の規定に基づく書面の提出等を行わないときは、同取引所は新規上場申請の不 受理または受理の取消しの措置をとるものとしております。
（３）当社の場合、新規上場申請日の直前事業年度の末日は平成29年２月28日であります。
２．同取引所の定める同施行規則第259条第１項第１号の規定に基づき、当社は、割当てを受けた役員または従 業員との間で、報酬として割当てを受けた新株予約権を、原則として、割当てを受けた日から上場日の前日 または新株予約権の行使を行う日のいずれか早い日まで所有する等の確約を行っております。
３．発行価格は、ＤＣＦ（ディスカウント・キャッシュ・フロー）方式により算定された価格であります。
４．新株予約権の行使時の払込金額、行使請求期間、行使の条件および譲渡に関する事項については、以下のと おりとなっております。
新株予約権① 新株予約権②
行使時の払込金額 16,500円 16,500円
行使請求期間
平成30年１月16日から 平成37年12月24日まで
平成31年２月２日から 平成39年１月29日まで 新株予約権者は、その権利行使時
５．新株予約権①の新株予約権割当契約締結後の退職による権利の喪失（従業員４名）により、発行数は4,500 株、発行価格の総額は74,250,000円、資本組入額の総額は37,125,000円となっております。
６．平成29年７月14日開催の取締役会決議により、平成29年８月４日付で普通株式１株につき10株の株式分割を 行っておりますが、上記「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」および「行使時の払込金額」は当該株 式分割前の「発行数」、「発行価格」、「資本組入額」および「行使時の払込金額」を記載しております。
２【取得者の概況】
平成27年12月25日開催の臨時株主総会決議に基づく新株予約権の発行 取得者の氏名または名称 取得者の住所
取得者の職 業および事 業の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社 との関係
出口 裕司
大阪府河内長野市 会社役員 1,000
16,500,000
（16,500）
特別利害関係者等
（当社の取締役）
小西 康晴
大阪府高石市 会社役員 800
13,200,000
（16,500）
当社取引先の代表取 締役社長
佐々木 正
三重県伊勢市 会社役員 500
8,250,000
（16,500）
特別利害関係者等
（当社の監査役）
長谷川 聡
埼玉県白岡市 会社員 400
6,600,000
（16,500）
当社の従業員
三村 淳司
兵庫県西宮市 会社役員 300
4,950,000
（16,500）
特別利害関係者等
（当社の監査役）
山川 晋
兵庫県神戸市中央区 会社員 250
4,125,000
（16,500）
当社の従業員
長島 光春
埼玉県北本市 会社役員 200
3,300,000
（16,500）
特別利害関係者等
（当社の取締役）
吉田 和正
奈良県香芝市 会社役員 200
3,300,000
（16,500）
特別利害関係者等
（当社の取締役）
西川 智崇
大阪府大阪市西淀川区 会社員 200
3,300,000
（16,500）
当社の従業員
大井 実
滋賀県大津市 会社役員 200
3,300,000
（16,500）
特別利害関係者等
（当社の取締役）
森本 慎五
大阪府大阪市淀川区 会社員 150
2,475,000
（16,500）
当社の従業員
西村 岳志
大阪府豊中市 会社員 50
825,000
（16,500）
当社の従業員
小倉 奈穂
大阪府池田市 会社員 50
825,000
（16,500）
当社の従業員
取得者の氏名または名称 取得者の住所
取得者の職 業および事 業の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社 との関係
山口 栄一
埼玉県戸田市 会社員 30
495,000
（16,500）
当社の従業員
青木 香里
大阪府堺市堺区 会社員 20
330,000
（16,500）
当社の従業員
左右田 綾乃
大阪府大阪市阿倍野区 会社員 20
330,000
（16,500）
当社の従業員
山﨑 章子
大阪府大阪市住之江区 会社員 20
330,000
（16,500）
当社の従業員
小林 充生
大阪府岸和田市 会社員 20
330,000
（16,500）
当社の従業員
（注）１．退職等の理由により権利を喪失した者につきましては、記載しておりません。
２．平成29年７月14日開催の取締役会決議により、平成29年８月４日付で普通株式１株につき10株の株式分割を 行っておりますが、上記割当株数および価格は株式分割前の割当株数および価格で記載しております。
平成29年１月30日開催の臨時株主総会決議に基づく新株予約権の発行 取得者の氏名または名称 取得者の住所
取得者の職 業および事 業の内容等
割当株数
（株）
価格
（単価）
（円）
取得者と提出会社 との関係
畑野 秀明
兵庫県神戸市東灘区 会社員 250
4,125,000
（16,500）
当社の従業員
北川 雄一
奈良県大和郡山市 会社員 250
4,125,000
（16,500）
当社の従業員
山川 晋
兵庫県神戸市中央区 会社員 150
2,475,000
（16,500）
当社の従業員
（注）平成29年７月14日開催の取締役会決議により、平成29年８月４日付で普通株式１株につき10株の株式分割を行っ ておりますが、上記割当株数および価格は株式分割前の割当株数および価格で記載しております。